前言

2020年1月31日,WHO宣布2019新型冠状病毒肺炎疫情为国际关注的公共卫生紧急事件(简称:PHEIC)。

PHEIC是世界卫生组织的一项正式声明,指的是“通过疾病的国际传播构成对其他国家的公共卫生风险,以及可能需要采取协调一致的国际应对措施的不同寻常事件”;该事件状态在“情况严重、突然、不寻常或意外”、“公共卫生影响超出了受影响国家的边界”、“可能需要立即采取国际行动”时启用。根据2005年制订的《国际卫生条例》,各国负有对“国际关注的公共卫生紧急事件”作出迅速反应的法律义务。国际关注的公共卫生紧急事件是由在2005年《国际卫生条例》下运作并由国际专家所组成的突发事件委员会宣布,该委员会是在2002年至2003年SARS疫情暴发后所成立的。

自2009年以来,共计有六次国际关注的公共卫生紧急事件,分别是:2009年H1N1流感大流行、2014年脊髓灰质炎疫情、2014年西非埃博拉疫情、2015年至2016年寨卡病毒疫情、2018年至2019年刚果埃博拉疫情,以及于2020年1月31日宣布的2019年至2020年武汉新型冠状病毒肺炎疫情。这些事件都是临时性的,需要每三个月进行一次复核。我们将分几期和大家介绍一下前五次的PHEIC。今天先来介绍第一次触发PHEIC的2009年甲型H1N1流感大流行。

疫情的基本概况和对全球的巨大影响

疫情的基本概况

2009年甲型H1N1流感是⼀次由流感病毒新型变异株甲型H1N1流感所引发的全球性流行疫情。2009年3月底,该流感开始在墨西哥和美国加利福尼亚州、德克萨斯州暴发,不断蔓延。2009年4月底,世界卫生组织和美国CDC对于新变种,疑似人传人的风险及在墨西哥的高致命性都表示十分关注。4月25日,时任世卫总干事的陈冯富珍宣布把这次疫情定位为“国际关注的突发公共卫生事件”,其原因是对于病例中的临床、流行病学及病毒学报告缺乏认识。

根据世界卫生组织规定,流感大流行警戒共有六大级别。2009年4月27日,世界卫生组织总干事陈冯富珍发表声明,将警戒由第三级提升为第四级;同年4月29日,世界卫生组织将流感大流行警戒提升为第五级,情况罕见。6月11日,正式将警戒级别提升至最高的第六级,是自1968年(香港H3N2流感)后,41年的第⼀次。世界卫生组织表示,将流行病警戒级别提升至第六级不代表病毒毒性有所增强,而只是反映出全球各地的感染情况(第六级-全球有至少两个地区或国家出现持续的社区感染:社区暴发)。另外,世卫又表示,会将第六级分为A(轻微)、B(⼀般)、C(严重)三级,每个国家和地区会得到不同的分级。

为什么美国CDC和WHO对这次暴发重视呢?归结起来在当时的情形下有以下几个原因:

1. 新变种这个流感病毒是全新品种,所以人类没有对抗它的疫苗或者有先天性免疫⼒。

2. 人传人这个病毒似乎可以人传人。根据调查,病人没有直接接触猪。新变种将可能证实为人传人。但是,之前至少有另外⼀个猪流感的变种曾经人传人但却没有引起社区传播。相反地,例如,上⼀次在人类暴发的禽流感的传播差不多可以确认完全是由直接接触鸟类而感染。

3. 毒力强病毒毒性导致墨西哥境内的感染者病情严重,甚至死亡,2009年5⽉底,该流感在墨西哥病死率达2%。并且,墨西哥境内的猪流感主要攻击年轻健康的成年⼈,这点和1918年的西班牙流感相似。⼤部分其他的流感病毒株通常只会在儿童、老人及免疫力底下的人种产生严重病征。

4. 地域广病毒在众多地区被发现,显示控制措施难以施行。病毒的潜伏期导致疫情恶化。

5. 季节性通常来说,具有高毒力性的病毒会更快的杀死宿主,导致病毒⽆法即时的将自己传播给其它宿主,导致短期间疫情会有降低的迹象。由于宿主死亡率下降,侥幸存活下来的弱毒性病毒更容易在⼈群中传播,反而提供病毒更多的突变机会。此外流感病毒不适合在高温潮湿的环境中⽣存,于低温干燥的气候才适合⼤量繁殖,因此流感多半在春季发生,夏季疫情降低,秋冬交替之际则疫情攀升。

6、缺乏进一步的认识仍然存在其他未知的因素,譬如传播速度、传播模式、现时对抗流感措施的疗效。新变种的不可预测导致评估难以准确进行。

对全球的影响

该次流感的大流行最初只是被称为“暴发”,首先在墨西哥韦拉克鲁斯州发现了广泛的H1N1感染,在被正式称为“流行”前,有证据表明该病毒已经存在数月之久。墨西哥政府关闭了墨西哥城的大部分公共和私人设施,以遏制病毒的传播;然而,它继续在全球蔓延,某些地区的诊所被感染者所淹没。6月,WHO和美国疾病预防控制中心停止了对病例的统计计数,并宣布该疾病暴发为“大流行”。

甲型H1N1流感当时除了在墨西哥、美国、加拿⼤境内⼴泛传播外,⾄少⼀百个国家或地区出现了确诊病例。多个国家和地区建议其民众避免前往疫情严重的地区。包括澳洲、中国⼤陆、⾹港、冰岛、印度、印尼、马来西亚、菲律宾、新加坡、中国台湾、韩国及泰国等多⽅已启动机制检查来⾃疫区,有呼吸道感染症状的旅客。多个国家亦发出警告呼吁来⾃疫区的旅客如有呼吸道感染症状需⽴即求医。

墨西哥全国所有学校、⼤学及公众活动由2009年4⽉24⽇起直⾄5⽉6⽇关闭或停⽌。由4⽉27⽇起,美国部分学校因校内发现确诊病例⽽关闭。5⽉18⽇起,⽇本⼤阪府及兵库县境内超过四千所学校、幼儿园及托⼉所停课⼀周。6⽉12⽇,中国⾹港的⼩学、幼儿园、幼⼉中⼼和特殊学校提前放暑假。

大流行从2009年11月开始逐渐减少,到2010年5月,病例数急剧下降。2010年8⽉10⽇,世界卫⽣组织在其紧急咨询委员会15名独⽴科学家发出建议后,宣布持续了将近16个月的H1N1甲型流感⼤流⾏已经结束,并宣布H1N1流感大流行已进入大流行后时期。

传播方式和传染率

H1N1病毒的传播被认为以与季节性流感传播相同的方式发生。流感病毒主要通过流感患者的咳嗽或打喷嚏在人与人之间传播。有时,人们可能会通过接触表面上带有流感病毒的物体(例如表面或物体)然后触摸其脸部而被感染。

2009年甲型H1N1流感的基本传染数R0(在没有对该疾病的免疫力的人群中,每个感染个体将感染的其他个体的平均数量)估计为1.75。2009年12月的一项研究发现,H1N1流感病毒在家庭中的传播率低于过去大流行中的传播率。大多数传播发生在症状发作前后。

流行各国采取的应对措施有所不同

旅行提示

2009年4月26日,中国政府宣布对在两周内出现类似流感症状的从受流感影响地区返回的游客进行隔离。

2009年4月27日,在西班牙发现了第一例确诊病例之后,欧盟卫生专员建议欧洲人推迟不必要的赴美或墨西哥旅行。

2009年5月7日,世界卫生组织指出,遏制是不可行的,各国应集中精力减轻病毒的影响。他们不建议关闭边界或限制旅行。

不同国家航空公司的不同做法

截至2009年6月初,美国航空公司没有进行重大更改,但仍继续采用常规做法,包括寻找有流感、麻疹或其他感染症状的乘客,并依靠飞行中的空气过滤器确保飞机已过卫生处理。航空公司通常不提供口罩,而且CDC不建议航空公司的工作人员戴上口罩。一些非美国航空公司,其中大多数是亚洲航空公司,包括新加坡航空公司,中国东方航空公司,中国南方航空公司,国泰航空公司和墨西哥航空公司,采取了诸如加强机舱清洁,安装最先进的空气过滤器以及允许向机上人员索要戴口罩。

根据在澳大利亚和日本进行的研究,在2009年H1N1暴发期间在机场筛查个人的流感症状并不是控制感染的有效方法。

学校是防控的重点

美国政府官员特别关注学校,因为H1N1流感病毒似乎对六个月至24岁的年轻人和学龄儿童造成了不小的影响。H1N1疫情导致某些地区的许多预防性学校关闭。疾病预防控制中心建议,有流感症状的学生和学校工作人员总共待在家七天,或者直到症状消退后直到24小时,以较长的时间为准,而不是关闭学校。疾病预防控制中心还建议,如果该病毒在导致严重疾病的学生中所占比例大大超过前一个学期,则应考虑暂停2009年秋季课程。他们还敦促学校暂停规则,例如对迟交论文或缺课处罚的要求,以实行“自我隔离”并防止学生生病时冒险。建议学校在学生等待回家时留出一间房间,以供出现流感样症状的人使用,并让生病的学生或教职员工以及照顾他们的人使用口罩。到2009年10月28日,美国约600所学校暂时关闭,影响了19个州的126,000多名学生。

工作场所如何避免感染

由于担心最坏的情况,美国卫生与公共服务部(HHS),疾病控制与预防中心和国土安全部(DHS)制定了最新指南和视频供雇主使用制定了应对H1N1疫情的计划。该指南建议雇主考虑并传达其目标,例如减少员工之间的传播,保护处于与流感相关的并发症高风险中的人被感染,维持业务运营以及最大程度地减少对其供应链中其他实体的不利影响。

美国疾病预防控制中心(CDC)估计,由于需要许多健康的成年人留在家中并照顾生病的家人,多达40%的劳动力可能在大流行高峰时无法工作,并建议个人应如果工作场所关闭或出现需要在家工作的情况,请采取适当的措施。疾病预防控制中心进一步建议,工作场所中的人应在感冒后七天或症状消失后24小时(以较长的时间为准)进行家庭自我隔离。

佩戴口罩在不同地区的不同建议

美国疾病预防控制中心(CDC)不建议在非医疗保健场所(例如学校,工作场所或公共场所)使用口罩或呼吸器,但有一些例外:与他人在一起时感染病毒的人以及照顾流感患者时有患严重疾病的风险。关于戴口罩的价值存在一些分歧,一些专家担心口罩会给人一种错误的安全感,不应替代其他标准的预防措施。名古屋大学医学院病毒学教授西山由弘(Yukihiro Nishiyama)评论说,这些口罩“有总比没有好,但是很难完全阻止一种空气传播的病毒,因为它很容易从缝隙中进入”。然而,尽管缺乏有效的证据,但在亚洲仍普遍使用这种口罩。在日本,清洁和卫生非常受重视,礼节要求生病的人必须戴口罩,以免传播疾病,因此口罩在日本尤其受欢迎。

大流行高峰期间的隔离措施

在担心大流行的高峰期间,一些国家发起或威胁要发起对涉嫌与其他可能感染者接触或接触的外国访客的隔离。在中国香港,因为流感在整个酒店隔离了240位客人;澳大利亚下令一艘载有2,000名乘客的游轮留在海上。俄罗斯表示,他们将隔离来自流感流行地区发烧的游客。在5月中旬,日本隔离了47位航空公司旅客在一家旅馆中的一周,然后在6月中旬,印度建议对来自被认为感染率高的国家的“出境”旅客进行预筛查。

猪与食品安全

之所以称引起2009年流感大流行的是一种“猪流感”,最初源自生活在猪中的一种病毒株,这种起源引起了“猪流感”的通称。这个术语被大众媒体广泛使用。该病毒已在美国的和加拿大的猪以及北爱尔兰,阿根廷和挪威的猪中发现。美国农业部长强调,食用适当煮熟的猪肉或其他源自猪的食品不会引起流感。尽管如此,阿塞拜疆还是于4月27日禁止从整个美洲进口畜牧产品。印度尼西亚政府也停止了猪的进口,并开始在印度尼西亚检查900万头猪。埃及政府于2009年4月29日下令在埃及宰杀所有猪。

美国政府部门的应对措施

美国CDC和其他美国政府机构利用当年夏季休假来评估美国对H1N1流感的反应,并尝试在秋初的流感季节开始之前弥补公共卫生安全网中的任何空白。准备工作包括计划季节性流感以外的第二项流感疫苗接种计划,以及改善联邦、州和地方政府与私人医疗机构之间的协调。2009年10月24日,美国总统奥巴马宣布将猪流感定为国家紧急状态,赋予卫生与公共服务大臣凯瑟琳·塞贝留斯(Kathleen Sebelius)权力,以免除要求医院按照通常的联邦要求行事。

医院如何应对紧急情况

2009年的大流行使全国各地的医院在医院急需服务能力方面做出了重要改进,尤其是在急诊科内和易感人群中。在许多情况下,医院在确保能够有效地发现,治疗和治愈那些受流感毒株影响最严重的患者方面取得了相对成功。

费城儿童医院(CHOP)在2009年秋季进行了有关准备,计划,缓解和应对工作的个案研究。例如,CHOP采取了一些步骤,通过仔细的计划和缓解措施来提高急诊部门(ED)的应急响应能力。为了增加急诊室的容量和响应能力,CHOP使用了主要大厅区域的一部分作为急诊室。在非紧急情况下,在晚上和周末时段使用了该地区的几家医院门诊部作为非急救设施;急诊室的24小时短期留观被用来长期护理急诊室的病人;急诊室照顾由未获得执照的医师(儿科急诊医师)和住院医师组成。将原本用于其他医学或治疗目的的医院部门改建为急诊室。并且通常仅将一名患者使用的房间扩展到至少2位的容量。

美国总统奥巴⻢2009年12⽉20⽇接种疫苗

谈谈2009甲型H1N1流感的生与死

远被低估的死亡人数

根据世界卫生组织的最新统计数据(截至2010年7月),该病毒自2009年4月出现以来已经导致18,000多人死亡,但他们指出,H1N1毒株的总死亡率(包括未经证实或未报告的死亡)为“无疑更高”。在2011年8月5日的《公共科学评论》一文中,研究人员估计2009年的H1N1全球感染率为11%至21%,低于先前的预期。然而,包括世界卫生组织在内的专家已经同意,估计有284,500人死于该病,远高于最初获得的死亡人数,因为原始人数仅包括了通过实验室确诊的死亡人数,这意味着没有确诊但却死于该次流行的人属要远大于确诊的人数。这些死亡大多数发生在非洲和东南亚。

死亡人数多并不意味着病死率高

目前研究认为,这种病毒的致死性低于以前的大流行毒株,病死率约为0.01–0.03%。1918年的流感致死率高约一百倍,病死率达2–3%。到2009年11月14日,该病毒已经感染了六分之一的美国人,有200,000例住院治疗和10,000例死亡–与整个流感季节相比,住院治疗的人数和死亡人数都少,但50岁以下人群的风险要高得多。1,100名儿童和7,500名18至64岁的成年人,这些数字“比通常的流感季节要高得多”。

为何墨西哥的病死率要远高于其他国家?

该病毒于2009年3月在美国的两个儿童中首次报道,但卫生官员报告说,该病毒最早于2009年1月在墨西哥出现。暴发是在2009年3月18日在墨西哥城首次发现的。2009年5⽉底,该流感在墨西哥病死率达2%,但在墨西哥以外病死率仅0.1%。其实在疫情被正式发现之前,墨西哥已经有数百起非致命病例,因此正处于“沉默流行病”之中。结果,墨西哥只报告了最严重的病例,这些病例显示出与正常流感不同的更严重的体征,可能导致对病死率的初步估计出现偏差。疫情正式宣布后,墨西哥立即通知了美国和世界卫生组织,疫情暴发后的几天内,墨西哥城被“有效关闭”。一些国家取消了飞往墨西哥的航班,而其他国家则停止了贸易。

暴发初期报告的病例数可能非常不准确

最初的暴发引起了近一周持续的媒体关注。流行病学家警告说,由于多种原因,包括选择偏见,媒体偏见和政府的不正确举报,暴发初期报告的病例数可能非常不准确且具有欺骗性。错误的原因还可能是不同国家的主管部门针对不同的人口群体。此外,卫生保健系统较差且实验室设施较旧的国家可能需要更长的时间来识别或报告病例。

“即使在发达国家,[流感死亡人数]也不确定,因为医疗当局通常不核实谁实际死于流感和谁死于流感样疾病”。Joseph S. Bresee(疾病预防控制中心流感部门的流行病学负责人)和Michael Osterholm(传染病研究与政策中心主任)指出,数以百万计的人通常以轻症形式感染了H1N1流感,因此实验室确诊病例的数量实际上是没有意义的,2009年7月,世卫组织停止了对个别病例的计数,而将重点更多地放在了重大疫情上。

2009年H1N1流感的发作程度不比季节性流感严重

一项威斯康星州在2010年9月发表在《美国医学协会杂志》上的一项研究报告说,研究结果表明2009年H1N1流感的发作程度并不比季节性流感严重。该研究的作者写道:“成人或儿童中最严重并发症的风险并未增加”。“儿童受到2009年H1N1感染的影响尤其严重,但症状的严重程度和严重后果的风险并未增加。”在2009年H1N1流感大流行中被感染的儿童,比那些季节性流感的感染者更不可能因并发症而住院或患上肺炎。大约有1.5%的H1N1猪流感病毒患儿在30天内住院,而季节性感染H1N1病毒的患儿为3.7%,感染H3N2病毒的患病率为3.1%。

与季节流感和1918流感大流行的比较

据估计,每年的流感流行会影响全球人口的5-15%。尽管大多数病例是轻度的,但这些流行病仍在全球范围内造成3-5百万人的重症和29-65万例死亡。在发达国家中,严重的疾病和死亡主要发生在婴儿的高风险人群中,老年患者和慢性病患者,尽管H1N1流感暴发(如1918年西班牙流感)在影响更年轻,更健康的人群方面有所不同。

除了这些每年出现的季节流感之外,在20世纪,甲型流感病毒还引起了三场全球大流行:1918年的西班牙流感,1957年的亚洲流感以及1968-69年的香港流感。造成这三次大流行的这些病毒株因为经历了重大的遗传变化,使得在人群中没有明显的免疫力。而遗传分析表明,2009年流感大流行毒株的四分之三基因片段来自于1998年开始流行的北美猪流感毒株。

1918年的流感疫情始于春季的轻度病例潮,接着是秋季的更多致命病例潮,最终在美国造成数十万人死亡,在全球造成5千万-1亿人死亡。在1918年的流感大流行中,绝大多数死亡是继发性细菌性肺炎的结果。流感病毒破坏了感染者的支气管和肺部,使鼻子和喉咙中的常见细菌感染了他们的肺部。由于可以治疗细菌性肺炎的抗生素的普遍应用,随后的大流行病死亡人数要少得多。

最后总结一下,2009年起源于美国和墨西哥的甲型H1N1流感大流行是距今最近的一次全球性的呼吸道传染病大流行,并且首次触发了世界卫生组织的PHEIC。这场大流行前后经历了将近16个月才宣布结束,并且给全球各国都造成了很大的影响。必须强调的是,2019新型冠状病毒和2009甲型H1N1流感病毒是两种完全不同的病毒,流感有特效药物和疫苗。虽然不同,但2009年甲型H1N1疫情初期的一些判断,以及整个疫情发生、经过和结果,各国的应对措施,对于今天我们如何打赢2019新型冠状病毒疫情这一场战役,或许也有一些值得参考借鉴的地方。

文/王新宇(华山医院感染科副主任医师)审核/张文宏(上海医疗救治专家组组长、华山医院感染科主任)

(本文经授权后转载自“华山感染”公众号,版权归复旦大学附属华山医院感染科所有。)

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